「醫師啊～我右上這顆牙齒不舒服好幾天了，幫我看看有沒有救好嗎？」
「嗯～你這顆牙齒牙周病非常嚴重，牙根周圍的齒槽骨流失了不少，有可能會留不住說～」
「林醫師阿～拜託您想想辦法，我真的很不想拔牙耶～」
「嗯...你這顆右上第一大臼齒的骨頭破壞主要在近心牙根，如果你真的很想留這顆牙，也許可以考慮『牙根切除術』，將不好的牙根切掉，保留好的遠心牙根」
「蛤？要把牙根切掉喔～這樣會不會有什麼後遺症啊？」
臨床上常常遇到一些牙周病病患，初診時就有很嚴重的牙周破壞，尤其是大臼齒有部分「根岔侵犯」的情形，乍看之下，似乎已經是無法積極保留治療的牙齒。然而經臨床牙周探測檢查合併x光檢查之後，發現齒槽骨的破壞集中在此臼齒的部分牙根，並非全部的牙根，仍有其中一到兩根周圍的骨頭破壞尚有機會治療。這種時候除了拔牙以外的另一個選擇，便是所謂的「牙根切除術」，或是「半切斷術」。
顧名思義，牙根切除術就是將牙齒較差的牙根切掉，保留較好的牙根。半切斷術則是將下顎大臼齒連同牙根牙冠一分成兩半，兩者是類似的觀念。不過在進一步討論談此兩種術式之前，我們需要先大致了解牙齒的牙根解剖型態。
人類的牙齒依型態與功能可以分成門齒、犬齒、小臼齒、大臼齒四大類，其中門齒與犬齒是只有單一牙根，也就是所謂的單根牙。而大臼齒通常有二至三個牙根，小臼齒則是有一至二個牙根，只要是不止一個牙根的，就是多根牙。
單根牙與多根牙最大的差別在於，多根牙的牙齒可以想像成牙根有分叉，在根與根之間的縫就是所謂的「根叉(furcation)」，這是單根牙所沒有的。通常我們討論牙根切除術/半切斷術，主要是針對上下顎大臼齒。上顎第一小臼齒雖然也常有兩個牙根，但因牙根型態的關係，通常不適合使用此術式，在此便不討論。
在正常情形下，根叉是被齒槽骨填滿的，此時牙根健康，牙齒穩固。當牙周病開始破壞之時，齒槽骨開始流失，首當其衝的便是根叉內的骨頭。一旦根叉內的齒槽骨開始流失，細菌便會順著此根與根之間的縫進入到更深的地方，造成更深的齒槽骨破壞，這就是所謂的根叉侵犯(furcation involvement)。
偏偏這個位置非常狹窄，除了牙周治療的工具難以進入，病人本身要刷到更是難上加難。以至於有根叉侵犯的牙齒，除了初期還有機會透過手術修骨、補骨改善，一旦根叉侵犯到中期以上，常常是手術效果也不儘理想。也就是說，這類牙齒即使做過積極的牙周治療，還是無法像單根牙一樣得到較長期的穩定度，容易牙周復發且持續破壞。白話來說就是：「大去之日不遠矣～」。
「現代醫學這麼發達，難道就沒別的辦法可以救這類牙齒嗎？」
沒錯，所以我們現在就來談談這個「別的辦法」— 也就是所謂的「牙根切除術」。
前面有稍微提過，牙根切除術(root amputation)就是將牙齒較差的牙根切掉，保留較好的牙根。這麼做的前提是，要有「比較好」的牙根可以保留。因為如果牙周破壞以及根叉侵犯是同時影響到同一牙齒的多個牙根，這種手術並不適用。另外，對於下顎的大臼齒，因型態關係，常使用的是半切斷術(hemisection)。
實際臨床上的確有些狀況，病人的牙周破壞在其中一個牙根特別嚴重，那我們可以透過做牙周翻瓣手術的同時，進行牙根切除術。然而，一旦切掉一個牙根，勢必會影響到這顆牙的神經，也因此，欲接受牙根切除的牙齒，必需要做根管治療。
而根管治療後的臼齒，通常齒質損失較多，後續執行咬合功能時裂掉的風險也大為提升，因此醫師們通常會建議在根管治療後的臼齒進行假牙冠（固定假牙）製作。而對於經過牙根切除術的牙齒，因為牙根數量減少，能承受的咬力也相對減少，後續牙冠製作時往往需做得比較小顆，同時也會建議病人不要咬太硬的東西。
這邊做個小結：牙根切除術的先決條件是要有好的牙根可以保留，而且需要做根管治療以及後續的牙冠（固定假牙）。
施行「牙根切除術」最大的優點是可以使牙周狀況較差的牙齒有機會回復牙周穩定，並且因為保留牙齒所以可以不用做植牙。但其缺點是需要做根管治療以及後續的牙套，並且因可供支撐的牙根變少，牙齒咬力會較弱，日後若咬到較硬的東西，牙根裂掉的風險會提高。
那你問我做好還是不做好？之所謂「有一好沒兩好」，任何手術都有其適應症，需要依醫師的經驗與病人的條件綜合考量，沒有絕對好或不好。另外所謂的好或不好，是依據有沒有其他可替代的術式進行比較得來的。而通常會拿來與「牙根切除術」相比較的治療模式，最常見的就是拔牙後進行植牙。
依據Huynh-Ba等學者在2009年做的系統性回顧研究顯示，牙根切除術五年以上（5~13年）的平均存活率（非成功率）從57.9～100%不等。差異會很大的原因與過去每位學者收案的標準不一、牙齒部位不同、病人是否有牙周病或是過大咬力等許多因素有關。
相較於牙根切除術，單顆植牙的成功率從1997年的研究至今，五年以上的平均存活率從87.5% (Cha et al. 2013) 到 96.3% (Koo et al. 2010)，乍看之下，似乎比牙根切除術高出許多。如此一來，我們還有什麼理由去選擇傳統的牙根切除術式呢？
如果細看過去的研究可以發現，牙根切除術與植牙的成功率與三大因素有關。一是病人是否為牙周病病人，二是牙根切除術的牙齒是上顎還是下顎臼齒，三是牙根切除前欲保留牙根的骨支持高度。
第一點，根據筆者在2016年台灣牙周病學會雜誌撰寫的一篇描述型文獻回顧，比較上顎大臼齒牙根切除與單顆植體的長期成功率，整體來說，雖然人工植牙長期預後還是較好，但對於有牙周病史的病人來說，上顎臼齒區植體的長期存活率會再略低一些(79.2%~99.3%, Ramanauskaite et al. 2014)，變成比較接近牙根切除術的存活率（62%~100%, Huynh-Ba e al. 2009）。換句話說，對牙周病病人來說，相較於植牙，牙根切除術也許是個可以考慮的替代性治療選項。
那如果是一般非牙周病的病人，若是臼齒出現單牙根的病變，是否適合牙根切除術？這邊直接講結論：不建議。因為這類病人牙根出問題的原因常常是因咬力過大造成牙根斷裂，或是因為根管治療失敗，在這些情況下牙根切除術的成功率都遠不如植牙。意思是即使做了牙根切除術，剩下的牙根再斷裂的機率往往更高，不如直接植牙來的穩當。
對於第二點，上顎還是下顎的問題，韓國學者Park在2009年的研究顯示，下顎經牙根切除術的牙齒相較於上顎有較高的斷裂機率（雖然尚未達統計顯著，但已可以看出此趨勢）。
第三點，欲保留牙根的骨支持高度 (Bone support)，指的是切掉的牙根不算，同一齒剩下的牙根要有大於50%的齒槽骨高度，成功率較高（統計顯著）。
綜合以上的資料，筆者歸納出最適合以牙根切除術保留牙齒的病患條件為：
「牙周病病患、上顎臼齒區單一牙根周圍牙周破壞、剩餘牙根大於50%骨支持高度」
在這個植牙長期成功率動輒80~90％以上的年代，傳統的牙根切除術似乎已被漸漸淡忘，然而在某些特殊情形下，尤其是身體狀況不適合植牙的病患，牙根切除術仍有其可取之處，需經醫師審慎評估後為之。若是病患符合下列條件：
一、 牙周病病患
二、 上顎臼齒區
三、 骨破壞以單一牙根為主，且剩餘牙根仍有大於50%骨支持高度
則牙根切除術不失為植牙的另一良好替代方案。
以上所述為一概略原則，然而實際臨床狀況往往複雜許多，還需專業牙醫師診斷評估，以提供最適合每位病患個別的治療策略。
參考資料：
1. The Survival and Success Rate in Maxillary Molar Region of Root Resections Compared to Single-Tooth Implants: A Narrative Review=牙根切除術與臼齒區單顆植牙於上顎之成功與存活率比較：描述性文獻回顧 林國義; 謝欣容; 黃俐嘉; 陳容慈; 王振穎; 劉謙美, 臺灣牙周病醫學會雜誌 21:3 2016.09 [民105.09] 頁263-276
2. Carnevale G, Pontoriero R, di Febo G. Long-term effects of root-resective therapy in furcation-involved molars. A 10-year longitudinal study. J Clin Periodontol, 25:209-214, 1998.
3. Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol, 2:126-135, 1975.
4. Svardstrom G, Wennstrom JL. Periodontal treatment decisions for molars: an analysis of influencing factors and long-term outcome. J Periodontol, 71:579-585, 2000.
5. Kalkwarf KL, Kaldahl WB, Patil KD. Evaluation of furcation region response to periodontal therapy. J Periodontol, 59:794-804, 1988.
6. Langer B, Stein SD, Wagenberg B. An evaluation of root resections. A ten-year study. J Periodontol, 52:719-722, 1981.
7. Levine RA, Clem D, Beagle J, Ganeles J, Johnson P, Solnit G, Keller GW. Multicenter retrospective analysis of the solid-screw ITI implant for posterior single-tooth replacements. Int J Oral Maxillofac Implants, 17:550-556, 2002.
8. Levin L, Laviv A, Schwartz-Arad D. Long-term success of implants replacing a single molar. J Periodontol, 77:1528-1532, 2006.
「嗯～你這顆牙齒牙周病非常嚴重，牙根周圍的齒槽骨流失了不少，有可能會留不住說～」
「林醫師阿～拜託您想想辦法，我真的很不想拔牙耶～」
「嗯...你這顆右上第一大臼齒的骨頭破壞主要在近心牙根，如果你真的很想留這顆牙，也許可以考慮『牙根切除術』，將不好的牙根切掉，保留好的遠心牙根」
「蛤？要把牙根切掉喔～這樣會不會有什麼後遺症啊？」
臨床上常常遇到一些牙周病病患，初診時就有很嚴重的牙周破壞，尤其是大臼齒有部分「根岔侵犯」的情形，乍看之下，似乎已經是無法積極保留治療的牙齒。然而經臨床牙周探測檢查合併x光檢查之後，發現齒槽骨的破壞集中在此臼齒的部分牙根，並非全部的牙根，仍有其中一到兩根周圍的骨頭破壞尚有機會治療。這種時候除了拔牙以外的另一個選擇，便是所謂的「牙根切除術」，或是「半切斷術」。
顧名思義，牙根切除術就是將牙齒較差的牙根切掉，保留較好的牙根。半切斷術則是將下顎大臼齒連同牙根牙冠一分成兩半，兩者是類似的觀念。不過在進一步討論談此兩種術式之前，我們需要先大致了解牙齒的牙根解剖型態。
單根牙與多根牙
人類的牙齒依型態與功能可以分成門齒、犬齒、小臼齒、大臼齒四大類，其中門齒與犬齒是只有單一牙根，也就是所謂的單根牙。而大臼齒通常有二至三個牙根，小臼齒則是有一至二個牙根，只要是不止一個牙根的，就是多根牙。
單根牙與多根牙最大的差別在於，多根牙的牙齒可以想像成牙根有分叉，在根與根之間的縫就是所謂的「根叉(furcation)」，這是單根牙所沒有的。通常我們討論牙根切除術/半切斷術，主要是針對上下顎大臼齒。上顎第一小臼齒雖然也常有兩個牙根，但因牙根型態的關係，通常不適合使用此術式，在此便不討論。
什麼是「根叉侵犯」
在正常情形下，根叉是被齒槽骨填滿的，此時牙根健康，牙齒穩固。當牙周病開始破壞之時，齒槽骨開始流失，首當其衝的便是根叉內的骨頭。一旦根叉內的齒槽骨開始流失，細菌便會順著此根與根之間的縫進入到更深的地方，造成更深的齒槽骨破壞，這就是所謂的根叉侵犯(furcation involvement)。
偏偏這個位置非常狹窄，除了牙周治療的工具難以進入，病人本身要刷到更是難上加難。以至於有根叉侵犯的牙齒，除了初期還有機會透過手術修骨、補骨改善，一旦根叉侵犯到中期以上，常常是手術效果也不儘理想。也就是說，這類牙齒即使做過積極的牙周治療，還是無法像單根牙一樣得到較長期的穩定度，容易牙周復發且持續破壞。白話來說就是：「大去之日不遠矣～」。
「現代醫學這麼發達，難道就沒別的辦法可以救這類牙齒嗎？」
沒錯，所以我們現在就來談談這個「別的辦法」— 也就是所謂的「牙根切除術」。
「牙根切除術」是什麼
前面有稍微提過，牙根切除術(root amputation)就是將牙齒較差的牙根切掉，保留較好的牙根。這麼做的前提是，要有「比較好」的牙根可以保留。因為如果牙周破壞以及根叉侵犯是同時影響到同一牙齒的多個牙根，這種手術並不適用。另外，對於下顎的大臼齒，因型態關係，常使用的是半切斷術(hemisection)。
實際臨床上的確有些狀況，病人的牙周破壞在其中一個牙根特別嚴重，那我們可以透過做牙周翻瓣手術的同時，進行牙根切除術。然而，一旦切掉一個牙根，勢必會影響到這顆牙的神經，也因此，欲接受牙根切除的牙齒，必需要做根管治療。
而根管治療後的臼齒，通常齒質損失較多，後續執行咬合功能時裂掉的風險也大為提升，因此醫師們通常會建議在根管治療後的臼齒進行假牙冠（固定假牙）製作。而對於經過牙根切除術的牙齒，因為牙根數量減少，能承受的咬力也相對減少，後續牙冠製作時往往需做得比較小顆，同時也會建議病人不要咬太硬的東西。
這邊做個小結：牙根切除術的先決條件是要有好的牙根可以保留，而且需要做根管治療以及後續的牙冠（固定假牙）。
施行「牙根切除術」有何優缺點
施行「牙根切除術」最大的優點是可以使牙周狀況較差的牙齒有機會回復牙周穩定，並且因為保留牙齒所以可以不用做植牙。但其缺點是需要做根管治療以及後續的牙套，並且因可供支撐的牙根變少，牙齒咬力會較弱，日後若咬到較硬的東西，牙根裂掉的風險會提高。
那你問我做好還是不做好？之所謂「有一好沒兩好」，任何手術都有其適應症，需要依醫師的經驗與病人的條件綜合考量，沒有絕對好或不好。另外所謂的好或不好，是依據有沒有其他可替代的術式進行比較得來的。而通常會拿來與「牙根切除術」相比較的治療模式，最常見的就是拔牙後進行植牙。
依據Huynh-Ba等學者在2009年做的系統性回顧研究顯示，牙根切除術五年以上（5~13年）的平均存活率（非成功率）從57.9～100%不等。差異會很大的原因與過去每位學者收案的標準不一、牙齒部位不同、病人是否有牙周病或是過大咬力等許多因素有關。
相較於牙根切除術，單顆植牙的成功率從1997年的研究至今，五年以上的平均存活率從87.5% (Cha et al. 2013) 到 96.3% (Koo et al. 2010)，乍看之下，似乎比牙根切除術高出許多。如此一來，我們還有什麼理由去選擇傳統的牙根切除術式呢？
什麼樣的病人適合做牙根切除術
如果細看過去的研究可以發現，牙根切除術與植牙的成功率與三大因素有關。一是病人是否為牙周病病人，二是牙根切除術的牙齒是上顎還是下顎臼齒，三是牙根切除前欲保留牙根的骨支持高度。
第一點，根據筆者在2016年台灣牙周病學會雜誌撰寫的一篇描述型文獻回顧，比較上顎大臼齒牙根切除與單顆植體的長期成功率，整體來說，雖然人工植牙長期預後還是較好，但對於有牙周病史的病人來說，上顎臼齒區植體的長期存活率會再略低一些(79.2%~99.3%, Ramanauskaite et al. 2014)，變成比較接近牙根切除術的存活率（62%~100%, Huynh-Ba e al. 2009）。換句話說，對牙周病病人來說，相較於植牙，牙根切除術也許是個可以考慮的替代性治療選項。
那如果是一般非牙周病的病人，若是臼齒出現單牙根的病變，是否適合牙根切除術？這邊直接講結論：不建議。因為這類病人牙根出問題的原因常常是因咬力過大造成牙根斷裂，或是因為根管治療失敗，在這些情況下牙根切除術的成功率都遠不如植牙。意思是即使做了牙根切除術，剩下的牙根再斷裂的機率往往更高，不如直接植牙來的穩當。
對於第二點，上顎還是下顎的問題，韓國學者Park在2009年的研究顯示，下顎經牙根切除術的牙齒相較於上顎有較高的斷裂機率（雖然尚未達統計顯著，但已可以看出此趨勢）。
第三點，欲保留牙根的骨支持高度 (Bone support)，指的是切掉的牙根不算，同一齒剩下的牙根要有大於50%的齒槽骨高度，成功率較高（統計顯著）。
綜合以上的資料，筆者歸納出最適合以牙根切除術保留牙齒的病患條件為：
「牙周病病患、上顎臼齒區單一牙根周圍牙周破壞、剩餘牙根大於50%骨支持高度」
結語
在這個植牙長期成功率動輒80~90％以上的年代，傳統的牙根切除術似乎已被漸漸淡忘，然而在某些特殊情形下，尤其是身體狀況不適合植牙的病患，牙根切除術仍有其可取之處，需經醫師審慎評估後為之。若是病患符合下列條件：
一、 牙周病病患
二、 上顎臼齒區
三、 骨破壞以單一牙根為主，且剩餘牙根仍有大於50%骨支持高度
則牙根切除術不失為植牙的另一良好替代方案。
以上所述為一概略原則，然而實際臨床狀況往往複雜許多，還需專業牙醫師診斷評估，以提供最適合每位病患個別的治療策略。
參考資料：
1. The Survival and Success Rate in Maxillary Molar Region of Root Resections Compared to Single-Tooth Implants: A Narrative Review=牙根切除術與臼齒區單顆植牙於上顎之成功與存活率比較：描述性文獻回顧 林國義; 謝欣容; 黃俐嘉; 陳容慈; 王振穎; 劉謙美, 臺灣牙周病醫學會雜誌 21:3 2016.09 [民105.09] 頁263-276
2. Carnevale G, Pontoriero R, di Febo G. Long-term effects of root-resective therapy in furcation-involved molars. A 10-year longitudinal study. J Clin Periodontol, 25:209-214, 1998.
3. Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol, 2:126-135, 1975.
4. Svardstrom G, Wennstrom JL. Periodontal treatment decisions for molars: an analysis of influencing factors and long-term outcome. J Periodontol, 71:579-585, 2000.
5. Kalkwarf KL, Kaldahl WB, Patil KD. Evaluation of furcation region response to periodontal therapy. J Periodontol, 59:794-804, 1988.
6. Langer B, Stein SD, Wagenberg B. An evaluation of root resections. A ten-year study. J Periodontol, 52:719-722, 1981.
7. Levine RA, Clem D, Beagle J, Ganeles J, Johnson P, Solnit G, Keller GW. Multicenter retrospective analysis of the solid-screw ITI implant for posterior single-tooth replacements. Int J Oral Maxillofac Implants, 17:550-556, 2002.
8. Levin L, Laviv A, Schwartz-Arad D. Long-term success of implants replacing a single molar. J Periodontol, 77:1528-1532, 2006.
